반월상연골파열, 십자인대파열 - 보험으로 MRI와 수술비용 아끼는 방법

2018. 12. 27. - 

무릎 수술의 경우 국민건강보험으로 치료비를 아낄 수 있고 또한 적용되지 않는다 하더라도 자신이 갖고 있는 실비보험 등으로 비용을 처리할 수 있습니다. 하지만 이마저도 없다면 상당한 정도의 비용을 지불해야 합니다. 그럼, 수술 비용 아끼는 방법을 알아 볼까요?


국민건강보험 급여로 진단비·치료비 아끼기

건강보험심사평가원의 의료보험 급여항목이 MRI(자기공명영상진단)일 경우  무릎과 관련 조항 중 반월상연골판,십자인대 관련 급여항목을 보면 아래와 같이 나와있습니다.  의료보험으로  진단시 인정 횟수는 1회입니다. 초과될 경우 비급여 대상으로 본인이 부담해야 합니다.

1. [진단] MRI 대상일 경우 해당 부위는?

라) 관절 손상 및 인대 손상(탈구 포함)

  (1) 무릎부위(반달연골, 무릎안의 유리체 등)만 해당되며, 타 부위는 해당되지 않음

  (2) (1)의 경우, 급성만 해당되며, 퇴행성 등 만성은 해당되지 않음



다음은 무릎수술에 관한 건강보험심사평가원 청구방법 및 급여기준입니다.

2. [수술] 반월상연골이식수술의 급여 인정기준은?

56 (자82-2 반월상연골이식술의 급여기준)

1. 반월상연골이식술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.     


- 다 음 -     


가. 연령 : 만20세~만45세     


참고: 만45세를 넘으면 개인부담이 된다는 것입니다.


나. 적응증내측(medial meniscus) 또는 외측(lateral meniscus) 반월상연골의 아전절제술 또는 전절제술 시행(MRI, 관절경 사진 등 객관적으로 확인되어야 함.) 후 보존적 치료로 무릎 통증이 소실되지 않거나 급격한 퇴행성 변화가 예상되는 경우에 인정하되, 수술 전 병변부위가 아래의 조건을 모두 충족하여야 함.     


- 아 래 -     


(1) 연골의 상태     

손상부위 연골상태가 비교적 건강한 상태(Outerbridge grade I~II)로서 퇴행성 변화가 없는 경우     


(2) 슬관절 주변조직의 여건     

하지 정렬(alignment)과 인대(ligament)의 안정성이 정상인 경우. 다만, 정상이 아닌 경우에 시행 시는 인대재건술을 이식술과 동시 또는 순차적으로 시행하여야 함.     


(3) 보존적 치료기간     

보존적 치료기간은 아전절제술 또는 전절제술 시행 후 내측은 1년, 외측은 6개월을 원칙으로 함.(다만, 조기시행시 그 필요성에 대한 의사소견서 첨부)     


참고: 만약 아전절제술을 받았다면 이식수술은 6개월 뒤에 받아야 건강보험 혜택을 받을 수 있다는 것입니다.


(4). 인정횟수 : 관절 당 1회(내측 또는 외측)만 인정함.     

2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.(고시 제2017-152호, ’17.9.1. 시행)     


*전방십자인대 단독 손상은 의료보험 적용을 받지 못합니다.

*전방 십자 인대 재수술, 복합인대 손상(전방, 후방, 후외방 인대 손상 등)은 의료보험 적용을 받습니다.


 MRI와 수술비용 아끼는 방법


MRI 비용은 해당 항목(촬영부위)에 따라 1부위 검사당 2018년 의원 단가 기준으로 최저 약10만원~최고 약53만원(순수촬영비용)까지이며, 비급여로 촬영한 경우에는 의료기관에서 직접 책정하므로 비용이 달라질 수 있습니다. 건강보험 적용 MRI단가는 10만원 정도 잡으시면 됩니다.


만약 위 사항에 적용되지 못하면 개인 부담하거나 갖고 있는 실비보험 등으로 처리해야 합니다. 특히 연골판 이식술은 국민의료보험이 만 45세 까지만 적용되고 이후는 비급여로 개인부담하거나 개별 보험으로 처리해야 합니다.




실비보험으로 비용 처리하기

무릎부위 수술에 관한 계약 조항이 있는 실비보험을 갖고 있다면 비용을 처리할 수 있습니다. 다만, 실비보험을 들어있을 경우에도 보험 계약을 어떻게 했는냐에 따라 MRI나 수술비를 다 받아 내기 힘들 수 있습니다.


예를 들어보면, A보험사의 경우 국민의료보험이 적용되지 않는 내측반월상연골 봉합술,  반월상연골판 이식 수술등을 했다면 실비보험 처리할 경우 50%만 받을 수 있습니다. 지금이라도 보험증권 계약 조항을 확인해 보세요.




생명보험이나 손해보험으로 비용 처리하기

실비보험이 없다면 자신이 든 생명보험이나 손해보험으로도 비용을 처리할 수 있습니다. 손해보험이나 생명보험 증권에 '상해후유장해'라는 특약이 들어가 있는지 체크해보시면 됩니다. 생명보험의 경우 재해상해특약으로 명시되어 있습니다. 보험 약관을 꼼꼼히 체크해보고 그에 맞는 진단서를 병원에서 받으세요.

후유장해진단방식 (AMA 장해평가법)

[유형1] 

한 다리의 3대관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 - 10%지급

한 다리의 3대관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때  - 5%지급


가) 약간의 장해

  - 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우


나) 뚜렷한 장해

  - 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우



[유형2]

한 다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 - 6급수

가) 팔다리 관절의 뚜렷한 장해

- 고정장구의 장착을 수시로 필요로 하는 정도의 동요 관절의 경우를 말한다.


이외에도 수술 비용 아끼는 방법은? 

사고 원인 제공자로부터 보상을 받을 수 있는지도 확인할 필요가 있습니다.

교통사고/산재/학교안전공제/일상,영업배상책임 등 보상을 통해 치료비를 배상 받을 수 있습니다. 



만약 보험이 없다면 수술 비용은 얼마나 될까? 

예를 들어보면, 의료보험이 안되고 개별보험도 없다면 전방십자인대 파열에 따른 인대 수술을 할 경우 기본 입원비 포함 약 400만원 정도 비용이 청구될 수 있습니다. 예후가 좋고 부작용이 적다는 '자가이식'(자가건)으로 할 경우는 약 200만원 정도 입니다. (2018년기준)


보험이 없다면 정말 만만한 비용이 아닙니다. 





이 문서는 2018년 12월 기준입니다. 수정이나 추가가 필요한 부분이 있으면 적극적으로 댓글 달아주시기 바랍니다.







| ■■■ |