독감치료제 타미플루 보험급여로 투여받기 힘든 이유

최근, 전염성이 강한 '신종플루'(A형독감) 독감 환자가 증가하고 있는 것으로 알려졌습니다.

그러나 인플루엔자 치료제인 타미플루는 수요에 급증으로 품귀 현상이 나타나고 있고, 막상 타미플루 처방을 받아도 요양 급여기준이 강화되어 자기 돈으로 약값을 치러야 하는 경우가 늘어나고 있습니다.

아래는 국민건강보험 요양급여기준 안내 글입니다. 내용인 즉 요양급여기준이 상당히 강화되었다는 것인데요. 한번 쭉 읽어보세요.

타미플루캅셀 등(Oseltamivir phosphate 경구제) 요양급여기준 안내

타미플루캅셀 등 투여시 아래와 같은 기준으로 요양급여를 인정하며 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담하오니 참고하시기 바랍니다. 

- 아 래 - 

○ 인플루엔자(신종인플루엔자 포함)주의보가 발표된 이후나 검사상 인플루엔자(신종인플루엔자 포함) 바이러스 감염이 확인된 경우로서 다음의 고위험군 환자에게 초기증상(기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상 및 고열)이 발생한지 48시간 이내에 투여 시 요양급여를 인정함. 다만, 입원환자는 증상발생 48시간 이후라도 의사가 투약이 필요한 것으로 판단하여 투여한 경우 요양급여를 인정함. 

◆ 고위험군 환자 

- 1세 이상 9세 이하 소아 

- 임신부 

- 65세 이상 

- 면역저하자 

- Metabolic disorders 

- Cardiac disease 

- Pulmonary disease 

- Renal dysfunction 등 

○ 조류인플루엔자의 경우 조류인플루엔자주의보가 발표된 이후나 검사상 조류인플루엔자 바이러스 감염이 확인된 경우에는 허가사항 범위내(치료 및 예방) 투여 시 요양급여를 인정함. 

* 시행일: 2011.2.14 

* 종전고시: 고시 제2011-3호('11.1.14)

강남구 보건소 공지사항 http://health.gangnam.go.kr/open_content/notice.do?act=detail&ntt_id=14569

또한 신종인플루엔자 유행 강도가 중증도 이하로 낮아지면서 급여기준이 강화되었다는 내용입니다.

최근 신종인플루엔자 유행 강도가 ‘높음'에서 ‘중등도'이하로 낮아지면서 보건복지부 고시(고시 제2011-16호, 2011.2.14)에 따라 급성열성호흡기질환자에게 항바이러스제(타미플루 캅셀 등)를 건강보험으로 적용하던 것을 환원해 종전대로 고위험군 및 입원환자에 대해서만 건강보험이 적용됩니다. 즉, 인플루엔자주의보가 발표된 이후나 검사 상 인플루엔자 바이러스 감염이 확인된 경우, 고위험군 환자에게 초기증상으로 기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상 및 고열이 발생한지 48시간 이내에 투여 시 요양급여를 인정합니다. 다만, 입원환자는 증상발생 48시간 이후라도 의사가 투약이 필요한 것으로 판단하여 투여한 경우 요양급여가 인정됩니다. 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우는 약값 모두를 환자가 부담해야 합니다.

심평원 창원지부 QnA 

위 2개의 공지 글을 읽어 보시면 9세 이하나 65세 이상의  고위험군이 아니면 정확한 검사결과가 나오기 전엔 보험으로 약처방을 받기 힘듭니다. 병원에서 독감검사를 받을 경우 정확한 검사결과는 3일 이후에 나온다고 합니다. 하지만 타미플루의 약효는 48시간 안에 투여해야 나오기 때문에 의사는 독감이 확실하지 않아도 간이검사만 하고 바로 타미플루 투약하게 합니다. 

예방 차원이라고 생각하면 나쁘지 않지만 어째든 필요 없는 돈이 들어가게 되는 것입니다.

2014년 2월 현재, 국민건강보험 요양급여 처방시에는 약값이 대략 5일치 10,000원 정도입니다. 하지만 고위험군이 아닐 경우엔 비급여로 대략 검사비 35,000원, 처방약값 35,000원이 들게 됩니다.

독감에 걸리지 맙시다.  몸도 힘들도 적잖은 돈도 들게 됩니다.